«Врачей без границ» «ушли»
24 марта врачи отметили Всемирный день борьбы с туберкулезом. Если подводить итоги этой борьбы, они — неутешительны. За последние 10 лет смертность увеличилась в два раза, ежегодный прирост заболевших составляет 12,5 процента. В стране бушует эпидемия туберкулеза. В Кузбассе положение хуже, чем в других российских регионах: эпидемиологический порог превышен на 30 процентов.
Если бы речь шла о лекарственно-чувствительном туберкулезе, можно было бы надеяться, что в перспективе удастся коренным образом изменить ситуацию. Сегодня фтизиатрическая служба обеспечена в полном объеме лекарствами для лечения этого заболевания. Беда в том, что у каждого второго больного выявляется лекарственно-устойчивый туберкулез, на который не действуют обычные препараты. Требуются особые, второго ряда, очень дорогие. Для сравнения: если курс лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза обходится в 100 долларов, лекарственно-устойчивого — в 10 тысяч долларов.
До начала нынешнего года фтизиатры связывали надежды с международной организацией «Врачи без границ», которая в течение последних семи лет оказывала помощь в обуздании эпидемии. Но в конце прошлого года иностранные специалисты покинули Россию. Как писали средства массовой информации, причиной стали разногласия с Минздравом и Фармкомитетом как раз по поводу лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.Как это было
В 80-е годы на восемь излеченных в 19-й клинической муниципальной туберкулезной больнице приходился один умерший. В конце 90-х годов это соотношение стало один к одному. Постоянные перебои со снабжением антибактериальными препаратами не давали фтизиатрам возможности проводить полноценные курсы научно обоснованной химиотерапии. Лечили тем, что было, загоняя болезнь внутрь. Результат: появились больные с устойчивым туберкулезом. Российский туберкулез стал притчей во языцех у зарубежных врачей — его стали бояться и называть «бомбой для всего мира». Не случайно именно тогда в России начала действовать чрезвычайная миссия международной неправительственной организации «Врачи без границ».
Сотрудничество фтизиатров Кузбасса с международной организацией началось в 1996 году в Мариинской колонии N 33, где находится одна из крупнейших в России тюремных больниц. Можно сказать, что иностранные врачи пришли на самый передний край борьбы с туберкулезом, туда, где было хуже всего: тюремная больница не имела не то что лекарств, в дефиците были физрастворы. Ежедневно там умирало по 20 человек. С согласия медицинского отдела Главного управления исполнения наказаний (ГУИН) «Врачи без границ» стали внедрять там программу «DOTS» — краткосрочной интенсивной контролируемой химиотерапии.
Доктор Осман Эль Таиеб, сотрудник миссии «Врачи без границ», Дания (из интервью «Кузнецкому рабочему», 2002 год):
«Я и мои коллеги внедряем принципиально новую для России систему контроля над туберкулезом, так называемую стратегию ВОЗ под названием «Программа DOTS». Традиционная российская система, в основе которой лежит флюорография, не кажется нам эффективной, потому что есть опасность просмотреть болезнь. «DOTS» делает упор на микроскопию. Если пациент кашляет более трех недель, у него берут мокроту на анализ, который позволяет увидеть возбудителя своими глазами. Отсутствие стандартного курса, когда каждый врач сам решает, чем и сколько времени лечить больного, — тоже слабое место русской фтизиатрической службы. «DOTS» обязывает к интенсивному шестимесячному курсу строго определенными препаратами под строгим контролем их приема.
Миссия снабжает колонии лекарствами, обрудованием, продуктами, постельными принадлежностями, одеждой для заключенных. В ближайшее время начнем внедрять другую программу, очень дорогостоящую, под названием «DOTS — плюс» — для лечения больных лекарственно-устойчивой формой туберкулеза. А программа «DOTS» будет работать с гражданским населением».
Положение в тюремной больнице стало выправляться: смертность уменьшилась в 5 раз! Опыт распространили на другие колонии Кузбасса. Во всех пенитенциарных учреждениях Кузбасса появились хорошо оснащенные диагностические лаборатории, а лаборатория колонии N 33 получила приставку «референс» — она соответствовала требованиям мирового уровня. Чтобы работать на уровне, предлагаемом «Врачами без границ», кузбасские фтизиатры прошли стажировку в Институте тропической медицины.
А за стенами исправительных учреждений положение оставалось бедственным. «Хочешь вылечиться от туберкулеза, садись в тюрьму»,- так стали шутить врачи, когда чрезвычайная миссия взяла ситуацию с туберкулезом в зоне под контроль.
Планы у международной организации и наших врачей, работающих с ней, были большие. Как вдруг «Врачи без границ» прекращают свою миссию.
Почему они ушли?
Андрей Славуцкий, медицинский координатор организации «Врачи без границ» (из интервью газете «Кузбасс»):
«Мы ушли потому, что не можем лечить больных неправильно, на что нас толкает Минздрав. Нам говорят, что российский опыт свидетельствует, что длительное применение препаратов резервного ряда вызывает массу побочных эффектов. Никто с этим не спорит, но иного сейчас не дано. Во всем мире исследования по противотуберкулезным препаратам долгое время не велись вообще, поэтому те, что применяются сегодня для лечения лекарственно-устойчивых форм, вызывают столько нареканий. Но они позволяют взять ситуацию под контроль, и это главное.
По нашим оценкам, в Кузбассе сегодня как минимум 2 тысячи больных устойчивым туберкулезом. Некоторые из них невосприимчивы и к препаратам второго ряда тоже. В таких условиях важно, чтобы весь процесс лечения был организован очень четко, чтобы все службы работали скоординированно, чтобы асоциальных больных удерживали на лечении с помощью социальной поддержки, чтобы в гражданском здравоохранении их вели по тем же методикам, что и в системе ГУИН. Ничего этого пока что нет».
Аркадий Ханин, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГИДУВа, член областного экспертного совета по туберкулезу:
«Врачи без границ» ушли потому, что их «ушли». В Министерстве здравоохранения заявили, что у России есть своя национальная концепция борьбы с туберкулезом, есть препараты для лечения больных и в помощи со стороны мы якобы больше не нуждаемся.
За шесть лет работы в Кузбассе миссия вложила почти шесть миллионов долларов в дело борьбы с туберкулезом. Результат этой работы налицо. Заболеваемость среди заключенных снизилась в два раза, смертность в пять раз. Таких показателей в гражданском секторе нет.
У миссии было все, что необходимо для успешной работы: программы, деньги, люди, оргтехника. Работали последовательно и целенаправленно. Сначала внедрили программу лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза, отработали ее до мелочей. Однако за лечение лекарственно-устойчивого не брались, хотя массив этих больных накапливался. Почему «Врачи…» тянули (именно это им и было поставлено в вину)? Они не привыкли работать «на ура». Разрабатывая программу «DOTS — плюс», продумывали каждую деталь. К примеру: больной начинает лечиться в зоне, а его вскоре освобождают. Что необходимо сделать, чтобы он не потерялся, ведь лечение устойчивой формы болезни рассчитано на 18-24 месяца? Решили снимать квартиры для этих больных, чтобы контролировать процесс лечения. Осуществить идею могли только «Врачи без границ». Надежда на то, что человек сам придет к врачам, слабая: каждый второй больной, освободившийся из мест заключения, не встает на учет, попросту теряется и распространяет инфекцию.
Когда им «указали на дверь», были страшно расстроены. Они сработались с нашими врачами, видели перспективы. Без них мы вряд ли сумеем преодолеть межведомственную разобщенность. С туберкулезом невозможно бороться только в тюрьмах или только в гражданском секторе. Болезнь не знает границ. Миссия рассматривала регион как единое эпидемиологическое пространство, именно такого, системного подхода, нам не хватает».
Александр Шадрин, начальник управления здравоохранения Новокузнецка:
«Врачи без границ» диктовали нам условия, которые шли вразрез с приказами Минздрава. С одной стороны, понять их можно: они отработали методику лечения туберкулеза на странах третьего мира, поэтому считают, что следовать ей нужно неукоснительно. Но с другой стороны, специалисты отечественной фтизиатрической службы вправе иметь свой взгляд на проблему и методы ее решения. Я не думаю, что разногласия были настолько существенными, что нельзя было договориться.
В том, что произошло, я не вижу трагедии. Безусловно, «Врачи без границ» оказали нам большую помощь, но ведь когда-то нужно становиться самостоятельными. Думаю, что на сегодняшний день фтизиатры вполне могут справиться с туберкулезом, как в гражданском секторе, так и в системе ГУИН. За последние годы многое изменилось в лучшую сторону. Нет больше перебоев с централизованным снабжением антибактериальными препаратами, налажено полноценное белковое питание больных. Решаем вопрос финансирования лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, задействованы средства федерального, областного и муниципального бюджетов».
Что дальше?
Сможем ли мы контролировать ситуацию так, как контролировали «Врачи…»? Больной вопрос. Ушла миссия, ушли и гуманитарные деньги. По словам главного фтизиатра система исполнения наказаний Кузбасса Натальи Старченковой (интервью газете «Кузбасс»), «Врачи…» оставили фтизиатрической службе ГУИН лабораторию самого высокого третьего уровня, шестимесячный запас расходных материалов для лабораторной диагностики и лекарства для больных, которые начали лечение при них.
Сегодня в исправительно-трудовых колониях Кузбасса содержится около трех тысяч заключенных с диагнозом «туберкулез». 580 из них имеют лекарственно-устойчивую форму, 230 получают лечение. Но запасы лекарств, реактивы рано или поздно кончатся. Некоторые специалисты считают, что по инерции фтизиатрическая служба ГУИН год-два продержится на прежнем уровне, а потом неизбежно сдаст позиции.
Для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у гражданского населения в Кузбассе создано два центра: в Кемерове и в Новокузнецке, на базе 19-й больницы. В последней находится 41 больной, а всего в Кузбассе их больше тысячи, в том числе 150 в Новокузнецке. Чтобы всех их вылечить, нужны не только лекарства, но и радикальная перестройка лечебных учреждений, дабы изолировать друг от друга потоки пациентов, нужны индивидуальные средства защиты для персонала. Для всего этого необходимы деньги, деньги и еще раз деньги. Со слов А.Л. Ханина, ведущий фтизиатр области М.Т.Чернов подсчитал, что только на антибактериальные препараты для лечения 150 больных устойчивым туберкулезом необходимо 70 миллионов рублей! Пока врачи проводят мониторинг, заносят пациентов в базу данных, ставят на учет и обещают взять на лечение тогда, когда будут лекарства…
P.S. Когда материал был готов к печати, стало известно, что в Кемерове прошло заседание областного экспертного совета. Была создана рабочая группа по лекарственно-устойчивому туберкулезу, о необходимости которой на протяжении последних двух лет говорили «Врачи без границ».
