Возвращение

Мы живем в мире, полном драматизма, в мире, где от радости до печали всего лишь одно мгновение. Сегодня человек здоров и счастлив, а завтра… В суете жизни забываем о подводных рифах жизни, зыбкости своего существования. Приходит беда, человек оказывается на больничной койке, между двух миров… Кажется, нет шансов вернуться назад. Но приходят врачи, готовые протянуть руку помощи, принести на алтарь жизни пациента все свои медицинские знания. И тогда сквозь боль и горечь, сквозь мрак вечных вопросов: за что? почему? — обязательно пробивается свет. И прорастает трава надежды…Эта примечательная история вошла в сердца многих и многих людей, которым так или иначе довелось соприкоснуться с судьбой Марины К., двадцатишестилетней пациентки отделения реанимации городской клинической больницы N 29. Она поступила в приемный покой в коматозном состоянии с выраженным судорожным синдромом. Что случилось с молодой женщиной, всего десять дней назад ставшей матерью, никто сказать не мог. Кормила грудью дочку и вдруг потеряла сознание…
Первое, что пришло в голову врачам реанимационного отделения после осмотра больной: у женщины разрыв внутримозгового сосуда. Очень часто люди живут, не подозревая о наличии атеросклеротического поражения стенки артерии. Заболевание проявляется неожиданно, например после стресса. Роды вполне могли стать тем механизмом, который активизировал болезнь и привел к трагедии. Обследование не подтвердило предположения врачей. Был снят и другой диагноз — эклампсия беременности. Врачи созвонились с коллегами из женской консультации и роддома: беременность и роды протекали безукоризненно. Новая версия: кома как последствие инфекции. Обследовали кровь на всевозможные диагностируемые микроорганизмы и вирусы — никакой патологии. Красная волчанка, эпилепсия — диагнозы опровергались один за другим. Доктора пребывали в растерянности: как лечить, если неизвестна причина заболевания?
«Ежечасные судороги были чреваты отеком головного мозга, вклинением и смертью, — рассказывает врач отделения неврологии 29-й больницы Светлана Станиславовна Зиборова. — Мозг, отекая, увеличивается в размерах, а поскольку он находится в замкнутом пространстве, начинает вклиниваться в черепную коробку». Срочно собрали консилиум. Приехали лучшие специалисты городского здравоохранения: директор института общей реаниматологии профессор
Ю.А. Чурляев, доцент кафедры неврологии ГИДУВа кандидат медицинских наук М.Г. Жестикова, доцент кафедры нейрохирургии, нейрорентгенологии и нейрофизиологии ГИДУВа, заведующий нейрохирургическим отделением больницы N 29 кандидат медицинских наук В.С. Карпенко. Поскольку ни один из ранее поставленных диагнозов не подтвердился, сошлись на версии иммунного сбоя, вызванного беременностью и родами. Было принято решение дать больной глубокий наркоз.
По приблизительным оценкам, в западных странах на миллион жителей приходится в среднем 60-100 человек, находящихся в коматозном состоянии разной степени тяжести. В России общей статистики нет, и можно опираться лишь на данные врачей, имеющих дело с подобными пациентами. Например, специалисты Института нейрохирургии имени Бурденко называют цифру 3 тысячи человек в год по стране, а реаниматологи Санкт-Петербургского института мозга человека утверждают, что только в их городе ежегодно госпитализируется до полутора тысяч человек. «Кому можно назвать своеобразным достижением медицины, но за это достижение приходится дорого платить! — говорит доктор медицинских наук Анатолий Кондратьев, один из ведущих в России специалистов по этой проблеме. — Еще 10-20 лет назад такие больные просто не выживали. Теперь при помощи новейших средств реаниматологи возвращают их к жизни, но обрекают на месяцы и годы беспомощного существования. Чаще всего в кому впадают после сложнейших хирургических операций, черепно-мозговых травм, инсульта, тяжелого отравления. Руководитель отделения реанимации Института мозга человека Ирина Ивченко в интервью газете «Московские новости» рассказывает, что в ее практике встречались больные, которые впали в кому после укуса пчелы, удара молнии.
Врачи говорят, что надежды на благоприятный исход не было совсем. Нейрофизиологическое исследование, проведенное по горячим следам, показало отсутствие мозговой деятельности: кора головного мозга не подавала признаков жизни. Неужели смерть мозга? Однако клиническая картина болезни свидетельствовала не о смерти мозга, а о глубоком поражении его стволовых структур. Последующие аппаратные исследования подтвердили это предположение. «При подобной патологии головного мозга, а более важного органа нет в организме, не случайно же Создатель так хорошо его запрятал, человек выживает очень редко, — говорит Юрий Алексеевич Чурляев. — Я на своей памяти помню только троих, хотя, слава Богу, отработал в нейрореанимации двадцать с лишним лет».
Жизнь Марины К. полностью поддерживалась медицинской аппаратурой, все реакции отсутствовали. Обычно развязка наступает через 2-4 недели: если больные не умирают, то переходят в состояние, которые называется «нейровегетативным» или комой бодрости. Такой пациент спонтанно открывает и закрывает глаза, дышит, ест, пьет, но на внешние раздражители не реагирует. Признаки сознания у него отсутствуют. По статистике, вегетативное состояние развивается примерно у 20 процентов людей, переживших глубокую кому. Такая «растительная» жизнь может длиться годами и зависит от качества ухода за больным — удастся ли избежать осложнений: тромбоэмболии или воспаления легких. По российским законам пациенты, находящиеся в коматозном состоянии, могут провести в стационаре бесплатно не более трех недель. Дальнейшее их пребывание и лечение зависит от материальных возможностей родственников. Например, семье Черных из Мурманской области пришлось продать квартиру, чтобы оплатить лечение 11-летнего сына, который два года назад впал в коматозное состояние после несчастного случая. Из местной больницы его выписали в «тяжелом стабильном состоянии», и родители сами кормили сына через зонд. По словам реаниматологов, родные часто отказываются от таких больных, и врачам, вернувшим своих пациентов «с того света», приходится пристраивать их в различные медицинские и социальные учреждения.
В истории болезни Марины К. — анализы, исследования, консультации, назначения. История болезни не отражает того душевного тепла, сострадания, искреннего участия в судьбе и, не побоюсь этого слова, любви, которыми окружили молодую женщину врачи, медсестры, санитарки. Перед ними была не просто больная — в коме находилась молодая женщина, только что родившая ребенка. Какой будет судьба ее дочурки, зависело от того, вернется ли она из небытия и, главное, какой вернется: навсегда утратившей представление о себе и об этом мире или, как ранее, полноценной личностью. Врачебная логика говорила, что надежды на благоприятный исход нет, а врачебная интуиция заставляла докторов 29-й не опускать в бессилии руки. Плазмаферез, противоотечная терапия, искусственная вентиляция легких. Пострадавший мозг нужно было «питать», необходимо было поддерживать в рабочем состоянии все органы. Для этого требовались дорогостоящие лекарства, причем в очень больших количествах. Достаточно сказать, что один двухграммовый флакон актовегина стоит 650 рублей, Марине требовалось два флакона в день. А еще нужны были кортексин, милдранат, церебролизин и другие препараты, антибиотики нового поколения, только их стоимость оценивалась в 100 тысяч рублей. В среднем на лечение требовалось более миллиона рублей. У родителей таких денег не было, рассчитывать на то, что сумму выделит страховая компания, тоже не приходилось. И тогда начмед больницы Тамара Юрьевна Суворова принимает решение: лечить на средства больницы.
Врачи еще не могут делать прогнозы о том, кто из больных выйдет из комы, а кто — нет. Реаниматологи всего мира опираются на так называемую Шкалу исходов Глазго — документ, где перечислены различные варианты выхода из комы. Истории медицины известны случаи, когда люди проводили в коме десятки лет. Не так давно активно обсуждалось решение американского суда об эвтаназии сорокалетней американки Терри Шиаво, 15 лет пребывающей в вегетативном состоянии. Но это не предельный срок. К примеру, по информации, размещенной в Интернете, Эдварда Обара провела в коме 36 лет. В 1970 году, когда ей было всего 16 лет, она не смогла принять вовремя лекарство от диабета и впала в диабетическую кому. Джой Адкинс попал в аварию в 1977 году в возрасте 22 лет. После операции на позвоночнике врачи не смогли вывести Джоя из анестезии. С тех пор он находится в коме. По прогнозам врачей, он может дожить до 70 — 75 лет.
Пять, десять, двадцать дней интенсивной терапии — нулевой результат. Все структуры организма, не ответственные за интеллект, работали, кора головного мозга по-прежнему не подавала признаков нормальной жизнедеятельности. Вопрос: быть или не быть Марине — с непреложной неизбежностью стоял все 23 дня комы, в которой она пребывала.
25 мая у реаниматолога Раисы Васильевна Гавриловой было дежурство. Вечерний обход в отделении она проводила с невропатологом Ириной Ивановной Нечаевой. Когда подошли к кровати Марины, Раиса Васильевна позвала ее по имени. Больная чуть заметно пошевелила рукой. Врачи замерли от неожиданности. И вдруг Марина открыла глаза. Она вернулась!!! Доктор понимала, что это еще не победа. Кем она будет: Манкуртом, не помнящим и не знающим самого себя, или полноценной личностью, в ясном сознании и твердой памяти? И все-таки Раиса Васильевна плакала от радости, стоя у кровати своей необычной пациентки.
В какой мере сохранился интеллект, вначале сказать было трудно. Наличие сознания подразумевает двусторонний контакт — его между пациенткой и врачом не было. Взгляд не фиксировался на предметах, но Марина реагировала на прикосновение, открывала глаза, когда слышала свое имя. Ежедневные физиопроцедуры, массаж, дыхательная гимнастика, электростимуляция конечностей способствовали физическому восстановлению. Каждый день приносил что-то новое, и врачи радовались, рассказывая друг другу, как их пациентка приподняла руку или пошевелила ногой. Ежедневный рапорт в больнице начинался с вопроса: «Как Марина?»
Вскоре левая сторона тела полностью восстановилась, правая все еще была парализована. Но с каждым днем женщина оживала все больше и больше. Пережив второе рождение, она заново училась держать голову, спину, сидеть, брать в руки предметы, вставать на ноги, ходить. Медленно возвращалось сознание. Заведующая неврологическим отделением Елена Ивановна Рыбалко попросила мать Марины записать на аудиокассету голоса родных. Когда включили плейер, Марина заплакала навзрыд, услышав, как плачет ее дочка. Значит, есть эмоции!
А потом начала возвращаться речь. Сначала ее, как малого ребенка, учили выговаривать слова. Заставляли вслух читать детские книжки, решать задачки и вспоминать, вспоминать: имена и фамилии, номера телефонов, адреса, события жизни. Сейчас Марина в ясном сознании, она контактна, выполняет назначения врача, разговаривает с родными по телефону. Конечно, еще есть серьезные неврологические дефекты — предстоит долгая реабилитация, но главное, что восстановился интеллект. По правилам больничной жизни Марину уже давно должны были перевести из реанимации в палату неврологического отделения. Но Юрий Алексеевич Чурляев был категоричен: «Она уйдет из реанимации только на своих ногах!»
Я готовила публикацию ко Дню медицинского работника. Доктора 29-й относились к идее неоднозначно: они люди суеверные. И все-таки казалось, что страшное позади. Но, видимо, Марина не выпила чашу страданий до дна. Пока находилась в коме, за нее дышал аппарат. При самостоятельном дыхании начала нарастать одышка, вскоре девушка опять оказалась в критическом состоянии. И снова консилиум, и снова врачи искали тот единственно верный вариант, который облегчит состояние их многострадальной пациентки. Было принято решение для восстановления дыхательных путей установить стент — протез, расширяющий просвет трахеи. Подобную операцию у нас в городе никто никогда не делал. Несмотря на то что технически операция была выполнена безукоризненно, она не дала желаемого результата. Протез пришлось убрать, больную снова присоединили к аппарату искусственной вентиляции легких. Я положила материал «под сукно».
Врач остается врачом даже тогда, когда сам оказывается на больничной койке. Профессора
Ю.А. Чурляева госпитализировали в кардиологическое отделение 29-й больницы с инфарктом миокарда. Когда прошел «острый период», напросилась на встречу: хотела уточнить детали лечения Марины. В палате встретила заведующего отделением реанимации N 2 Андрея Андреевича Павленко и доцента кафедры анастезиологии и реанимации Юрия Михайловича Михайловичева. Доктора обсуждали методику дальнейшего лечения девушки.
Несколько дней спустя Марине была проведена ургентная, как говорят врачи, операция (неотложное хирургическое вмешательство при угрожающих жизни больного ситуациях): трахеотомия — вскрытие трахеи и введение в ее просвет трубки. Сегодня ее состояние стабильное. «Надежда на восстановление естественного дыхания есть, — говорит профессор Алексей Григорьевич Короткевич. — Но лечение нужно проводить в холодном периоде, когда не будет воспаления».
Прогнозов относительно будущего Марины врачи давать не хотят. Лучше не загадывать, считают они. Женщина выжила, она в ясном сознании — это уже чудо. «У нас была пациентка — девочка, которая в коматозном состоянии пребывала шесть месяцев. Считалось, что останется инвалидом. А она окончила школу, поступила в медицинский институт и после дипломирования приехала к нам в больницу. Потенциальные возможности восстановления у мозга очень высокие, врачи просто очень многого пока не знают, а если и знают, то не всегда могут применить из-за отсутствия оборудования, — объясняет Ю.А.Чурляев. — В развитых странах существуют центры реабилитации больных, переживших кому, с ними работает целая команда специалистов. К сожалению, у нас в стране таких центров нет». Болит сердце за будущее Марины и у Раисы Васильевны Гавриловой. «Девушке предстоит долгий процесс реабилитации. Как это будет происходить, когда все и везде платно? — недоумевает доктор. — Надежда на молодой организм и неравнодушие людей». И, добавлю, на волю к победе. Для этого у нее есть мощный стимул — дочка с символичным именем Виктория. За счастье снова взять ее на руки и прижать к своему сердцу стоит побороться.
… Вот такая история. Можно было бы поставить точку. Но я хочу еще раз сказать о ее истинных героях — врачах, каждый из которых с чистой совестью может сказать о себе: «Я сделал для больного все, что мог!» Врачах, для которых клятва Гиппократа не пустой звук. О счастливых людях, потому что «иметь счастье — это значит делать хорошо свое дело», говорил их великий коллега.

P. S. Когда материал был готов к печати, стало известно, что Марину К. выписали домой. Она пролежала в отделении реанимации 83 дня.