Общество

Без четвертей

Один из величайших физиков современности директор по научной работе Центра теоретической космологии, профессор Кембриджского университета Стивен Хокинг говорил: «Главный враг знания не невежество, а иллюзия знания».
Я невольно вспомнил об этом, когда прочитал в «Кузнецком рабочем» № 81 (от 17.10.2023 года) странные рассуждения инженера-геолога Виктора Кузнецова о бронхиальной астме (БА) под названием «Значит, неправильно лечат», где он обсуждает проблему, которую не только не знает, но и не имеет никакого представления об этой болезни, о современных методах диагностики и лечения БА. Более того, на очень мягкий, корректный и развернутый ответ моих коллег, ушедших в мир иной профессоров Я.А. Горбатовского и Г.С. Ольшанского, автор «доморощенной концепции» настаивает на своем.
Какие же аргументы он приводит? «Человек состоит из двух не всегда связанных начал: организма и мозга».
Кто, хоть на уровне средней школы, изучал физиологию, знает, что мозг и органы, системы организма тесно взаимосвязаны, и регуляторная функция мозга была доказана русским физиологом, лауреатом Нобелевской премии И.П. Павловым, в дальнейшем развита его продолжателем академиком, лауреатом Ленинской премии П.К. Анохиным, создавшим теорию функциональных систем, говоря проще, доказавшим, что абсолютное большинство процессов в организме регулируется отдельными участками мозга. Всем известно, что перед экзаменом или при мыслях о пережитом страхе возникает волнение: сердцебиение и дыхание учащаются, появляется потливость, а исследование гормонов крови показывает большой выброс адреналина — гормона, обеспечивающего повышенное функционирование всех регуляторных систем и органов.
«БА с её основными проявлениями: бронхоспазм, развитие аденоидов и полипов в носу, мокрота в бронхах — это защита от человека»… и далее из текста понятно, что это «защита от зомбированных медиков, которые назначают препараты, расширяющие бронхи, улучшающие отхождение мокроты, полипы и аденоиды выдирают хирургическим путем». И далее: «А вопрос прост. Нарушается кислотно-щелочной баланс крови, и организм любыми способами старается восстановить соотношение в крови О и СО до нормального уровня». «Лечитесь по методике К.П. Бутейко (волевая ликвидация глубокого дыхания), который ещё в 50-х годах прошлого века сделал открытие, которое в нашей стране признания не нашло».
Кстати, для «доморощенного изобретателя» и прочих народных целителей: в настоящее время этот метод, проверенный на тысячах больных БА, не входит в стандарты лечения БА нигде в мире. Единственная страна (Австралия), которая в 2015 году включила этот метод в число 17 альтернативных (дополнительных методов лечения БА), в 2019-м отказалась от этого метода в связи с тем, что не обнаружено доказательств его влияния на функцию легких, симптомы БА и качество жизни пациентов с БА.
«Решение вопроса лечения БА непростое, хотя и лежит на поверхности, для лечения больных БА нужен гематолог и психотерапевт, причем первый должен следить за состоянием крови, а второй внушать больному, что бронхоспазм, полипы и мокрота есть защитные фазы организма, препятствующие заболеванию БА, заниматься борьбой с мозгом».
Это не только смешно, но и говорит о полной дремучести автора в проблеме БА и вообще в медицине, хотя известна поговорка: «В медицине и политике разбираются все».
Наконец, размышляя, откуда же взялась такая «теория», мне стало ясно, что автор ещё в 1963 году обратился к врачам с симптомами, видимо, напоминающими БА. При обследовании у него выявили полип в правом верхнедолевом бронхе, который, хоть и с двухнедельной задержкой, удалили хирургическим путем. При гистологическом исследовании это был карциноид бронха, который часто дает симптоматику, напоминающую БА: приступообразный кашель, дыхательный дискомфорт, а при прогрессировании и рентгенологические симптомы, поэтому в стандарт обследования пациентов с такими симптомами сегодня в обязательном порядке вводится фибробронхоскопия. Автору очень повезло, что в те далекие времена, когда ещё не было такой техники, ему установили этот диагноз, удалили опухоль бронха, и он до сих пор жив и должен быть благодарен докторам, поскольку карциноид бронха — это нейроэндокринная опухоль, которая или перекрывает бронх и возникает ателектаз с тяжелыми последствиями, или может прогрессировать, «озлокачествляться», как все опухоли.
А теперь коротко о бронхиальной астме.
В начале немного истории. Первые описания астмы принадлежат Гиппократу, он считал астму проявлением дисбаланса жидкостей (нарушения соотношения крови, лимфы, желчи). Уже во II веке нашей эры греческий врач Аретей (Аретеус) предложил рассматривать астму как самостоятельное заболевание. В XII веке врач и философ Маймомид (Маймомидис) рекомендовал больным астмой кровопускание, слабительное, лошадиный помет, легкое лисицы. В XVII веке английский врач Дж. Флойер, кстати, сам болевший астмой, выделил ряд факторов, лежащих в основе астмы: наследственность, курение, атмосферные влияния, идиосинкразию, эмоции. В XIX веке описана гиперреактивность бронхов, и для лечения астмы предложили крепкий кофе, коньяк. В начале ХХ века был синтезирован аминофиллин — препарат, обладающий бронхорасширяющим действием, и до 1930-х годов он широко использовался для лечения БА. К середине прошлого века для лечения БА начали применять системные глюкокортикостероиды (гормоны), которые давали прекрасный непосредственный эффект, но приводили к возникновению зависимости от них и серьезным побочным эффектам.
Определенным прорывом в лечении БА было получение препарата, способного селективно (избирательно) влиять на рецепторы бронхов и купировать бронхоспазм. Эти препараты (сальбутамол, венталин и др.) до сих пор применяются в практике. В 1969 году началось применение местных ингаляционных гормонов, которые показали выраженную эффективность при БА и минимизировали побочные эффекты гормональной терапии. К концу XX века был накоплен огромный арсенал разнообразных препаратов, исследуются вопросы патогенеза БА, но тем не менее это заболевание было некой «страшной болезнью» для пациентов и врачей. Сложилась ситуация, когда знаний много, а эффект мал: рекомендации противоречивы и не доходят до конкретного больного БА. Упорный труд мирового сообщества специалистов по БА позволил принять в 1991 году Международный консенсус по БА, основанный на доказательной медицине, суть которой состоит в том, что серьезные выводы по диагностике и лечению для практических врачей базируются не на мнении (и даже исследованиях отдельных ученых и врачей), а проходят независимые и многоцентровые проверки, включающие десятки тысяч пациентов в разных странах, причем с независимой оценкой эффективности того или иного лекарства, метода. Российские пульмонологи после долгих дискуссий и проверок одними из первых в Европе создали Российский консенсус по БА у взрослых (1995 год). В 1997 году была принята Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Далее разработана Формулярная система (руководство для врачей России) по БА. Сформулированы основные принципы по составлению программ лечения больных БА: добросовестное, доброжелательное восприятие информации, сфокусированное на пациенте, основанное на доказательной медицине. Причем Российское Респираторное общество и специалисты из зарубежных клиник регулярно (как правило, раз в два года) обновляют эти рекомендации, учитывая эффективность предложенных методов лечения и новые научные исследования.
В чем же суть того прорыва, который был совершен в конце XX века? Было доказано, что при всем разнообразии БА есть ключевые признаки её диагностики, как говорят специалисты, были четко определены дефиниции (определения), позволяющие врачу диагностировать БА и отличать её от других заболеваний с аналогичной симптоматикой (бронхита, хронической обструктивной болезни (ХОБЛ), вторичного бронхоспазма при загрудинном зобе, полипах и прочих заболеваниях), которые имеют свои особенности клиники и лечения. А также было доказано, что при разных вариантах БА в основе всех симптомов лежит воспаление, существенно отличающееся от того, что наблюдается при бактериальных, вирусных инфекциях, воспалительном процессе при ХОБЛ. Если говорить совсем понятным для неспециалистов языком: на различные раздражители — аллергены (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных, производственные факторы) и другие триггеры (резкие запахи, холодный воздух, физическая нагрузка, стресс, прием аспириноподобных препаратов и прочее) — в бронхиальном дереве возникает воспаление, приводящее к отеку, избыточной выработке слизи и спазму бронхиальной мускулатуры. Исследования, проведенные на сотнях тысяч пациентов с БА, выполненные в разных странах, на разных континентах, доказали, что самыми эффективными препаратами с минимальными побочными эффектами являются ингаляционные кортикостероиды (гормональные препараты, системное действие которых минимизировано). Эти препараты купируют воспалительный процесс в бронхах. Ингаляционные стероиды при правильном применении оказывают быстрый и длительный эффект, особенно если их сочетать с ингаляторами, содержащими бронхолитики, которые обеспечивают воздействие на рецепторы, расширяющие бронхи. К началу XXI века были созданы комбинированные ингаляторы, в которых содержались оба эти эффективные препараты, что облегчало лечение. Пациенту не надо два ингалятора. В настоящее время мы имеем достаточно большой арсенал уникальных препаратов, содержащих ингаляционный кортикостероид (местное гормональное средство) и два бронхолитика, воздействующие на разные рецепторы, обеспечивающие максимальное расширение бронхов. Эти ингаляционные препараты обладают пролонгированным эффектом, позволяющим пациенту для полного контроля БА применять одну-две ингаляции в сутки. Такая терапия помогает большинству больных БА.
В последние годы пульмонологи выделяют несколько вариантов (фенотипов) БА. В частности, так называемую «тяжелую БА», когда даже большие дозы ингаляционной терапии не помогают больным. У таких пациентов в основе БА лежат особые механизмы формирования этого заболевания. Соответственно, появились новые генно-модифицированные препараты, которые очень эффективны при данных вариантах БА. Естественно, подбор оптимального препарата и режим дозирования проводятся специалистом — пульмонологом после обследования пациента.
Многие пациенты задают вопросы: «Что же, мне теперь всю жизнь принимать ингаляторы? А не привыкну ли я к ним, и какие побочные эффекты могут быть?» Врач обязан детально обсудить все эти вопросы, и технику ингаляции, и режим приема, и ведение дневника больного БА. Разъяснить, что БА — это хроническое заболевание, в абсолютном большинстве связанное с определенными генетическими дефектами, передающимися по наследству. И как при любом хроническом заболевании (сахарный диабет, ХОБЛ, гипертоническая болезнь), требуется регулярное применение препаратов, иначе симптоматика БА будет повторяться, могут возникать тяжелые приступы, вплоть до астматического статуса и летального исхода.
Я обычно детально рассказываю больному об особенностях его заболевания, о том, что если он отказывается от адекватного лечения, то полноценной жизни у него не будет. В конечном итоге он станет инвалидом или один из приступов может закончиться трагедией. Выбор за пациентом: принимать назначенную терапию или задыхаться, вызывать «скорую помощь», периодически получать системные гормоны, имеющие много побочных эффектов, получить инвалидность и потерять работу. Очень хорошо об этом сказал Константин Паустовский, который страдал БА в то время, когда не было современной терапии, а пациенты и врачи боялись этого диагноза: «После одной из таких гроз я впервые испытал жестокое удушье, когда кажется, что легкие залиты свинцом. То были первые признаки астмы — безжалостной болезни, заставляющей человека дышать в четверть дыхания, говорить в четверть голоса, ходить в четверть шага, думать в четверть мысли и только задыхаться в полную силу, без четвертей».
И конечно, буквально несколько слов, когда пациенты и врачи обязаны подумать о БА и провести соответствующее обследование. Во-первых, если у пациента имеются свистящие хрипы в легких, одышка и заложенность в груди (тяжесть), малопродуктивный кашель, особенно в ночное время. Если эти симптомы возникают в определенное время весной или летом, при вдыхании каких-то аллергенов (пыльца растений, контакт с домашней пылью, шерстью животных и прочее). Особое внимание — к пациентам, у которых в детстве был диатез, крапивница или у кого-то из ближайших родственников была БА или другие аллергические заболевания: экзема, крапивница, непереносимость каких-то продуктов, запахов.
В настоящее время пациенты, которым вовремя диагностирована БА и назначена адекватная терапия, соответствующая мировым стандартам, поскольку сегодня терапия БА в России, США, Германии проводится по согласованным и эффективным программам, живут полноценной жизнью: учатся, работают, занимаются физкультурой и спортом. Поэтому такие опусы, как были представлены в статье геолога Виктора Кузнецова, не только бесполезны, но и вредны. Они написаны человеком, не имеющим ни малейшего представления о таком серьезном заболевании, как бронхиальная астма.
Аркадий Ханин,
заведующий кафедрой фтизиопульмонологии
Новокузнецкого
государственного института
усовершенствования врачей, профессор,
заслуженный врач России.

Аркадий Ханин Общество 16 Янв 2024 года 87 Комментариев нет

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.