“Вирус грешников” среди нас
В Новосибирске прошел IV традиционный форум пульмонологов Сибири, в котором приняли участие ведущие пульмонологи России. Форум был посвящен актуальным проблемам пульмонологии. Темой для обсуждения стала высокая заболеваемость и смертность в Сибирском федеральном округе (СФО) от пневмоний, ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких), бронхиальной астмы и других заболеваний легких. Особое внимание было уделено вопросам дифференциальной диагностики, когда диагноз не ясен и у пациента подозреваются туберкулез, пневмония, рак легкого или другие поражения легких. Кузбасс на форуме представлял профессор, заслуженный врач России, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии НГИУВа, член экспертного пульмонологического совета СФО Аркадий Ханин, который рассказал о том, какие вопросы особо остро обсуждались на форуме, почему фтизиопульмонологическая школа нашего города известна, востребована и что волнует наших врачей и ученых.
-Одной из важнейших проблем, которая обсуждалась на состоявшемся форуме, — пояснил Аркадий Львович, — была ВИЧ-инфекция и вторичные заболевания легких, связанные с ней. Как известно, чем раньше поставлен диагноз, тем эффективнее лечение. Но анализ на ВИЧ по законодательству РФ делается только с разрешения пациента, и врач обязан спросить согласия на исследование. Больной вправе отказаться от него. А в подзаконных актах при диагнозе туберкулез анализ на ВИЧ обязателен (приказ МЗ РФ, № 109). По сути дела, врачей загнали в эти вилки, и даже если без согласия человека анализ все же сделали и обнаружили инфекцию, пациент может подать в суд и даже выиграть, поскольку это нарушение закона. А то, что медики, оказывающие ему помощь, могут заразиться, и такие случаи известны, то, что распространение ВИЧ-инфекции в России приняло характер эпидемии, волнует только врачей.
Ещё в начале первого десятилетия нам стало ясно, что эта беда стоит у ворот нашей клиники. Благодаря энтузиазму и пониманию того, что за нас эту задачу никто не решит, в 2008 году в ГУЗ НКТБ (больница № 19) по инициативе кафедры и поддержке бывшего главного врача С.М. Кацапа было открыто отделение для ВИЧ-больных. Подготовили медперсонал, научили понимать проблему ВИЧ. Приказ МЗ РФ о создании таких отделений вышел лишь в конце 2012 года, и, к великому сожалению, оказалось, что он никак не подкреплен дополнительным финансированием на оснащение, на оплату тяжелейшего и опасного труда санитарок, медицинских сестер, врачей. Я не могу не сказать, что неоценимый вклад в формирование этого отделения внесли первая заведующая Л.М. Куликова, старшая сестра О.Н. Веригина, доцент кафедры И.Б. Викторова. Понятно, что пациенты эти очень сложные, нуждающиеся в специализированной медицинской помощи, психологической, социальной, а нередко и психиатрической поддержке. Пришлось на ходу осваивать новый пласт болезней и проблем у пациентов с сочетанной инфекцией.
Сегодня ВИЧ-инфекция — “вирус грешников”, вышла за рамки групп особого риска (наркоманы, гомосексуалисты), 40-45 процентов — это нормальные люди, получившие инфекцию при гетеросексуальных связях, которые никто не отменял, иначе бы человечество исчезло. Исследование на ВИЧ делаем всем (пациент подписывает информированное согласие) поступившим в клинику с легочными процессами: сначала предварительный иммуноферментный скрининг, при положительном ответе посылаем анализ в областной СПИД-центр для точной диагностики ВИЧ.
По официальным данным в Кемеровской области выявлено уже около 40 тысяч ВИЧ-инфицированных. На начало 2014 года на диспансерном учете состояло 22548 человек, и это лишь надводная часть айсберга. В 2012 — 2013 годах Кемеровская область по заболеваемости ВИЧ вышла на первое место в СФО, опередив лидирующую ранее Иркутскую область. Коварство ВИЧ-инфекции в том, что длительное время она протекает без ярких симптомов, лишь через 5 — 7 лет при снижении иммунитета болезнь проявляется разнообразной клиникой. Из инфекционных заболеваний в России у 60 — 70 процентов ВИЧ-инфицированных — это туберкулез, который приобретает особые черты, схожие с тяжелыми пневмониями, септическими процессами, поэтому эту проблему сегодня должны знать врачи всех специальностей, особо это касается пульмонологов и фтизиатров. Перед последними встает задача установить диагноз не только туберкулеза, но и диагностировать другие многочисленные инфекции, которые раньше не встречались, злокачественные процессы, различные поражения легких, связанные с иммунными нарушениями. Нередко эти пациенты до верификации диагноза “проходят” обследования в различных клиниках города. Нам часто приходится брать на себя решение этих диагностических задач. Сегодня это проблема из проблем, и без реальной помощи властных структур по реализации приказа 992н МЗ РФ о создании фтизиопульмонологических центров, с открытием и оснащением отделений для больных с сочетанной ВИЧ/ТБ инфекцией, с воссозданием закрытых ранее дифференциально-диагностических отделений в составе фтизиопульмонологических центров, — проблема эта станет неуправляемой!
Взвалив на себя эту тяжкую ношу, нам приходится работать на энтузиазме, но он не бесконечен. Среди сотрудников, занимающихся этими больными, часто возникает синдром эмоционального выгорания - они сами нуждаются в помощи, реабилитации. Правда, я всегда говорю, что благодаря тому, что в больнице № 19 было открыто отделение для ВИЧ-больных, мы решили несколько проблем: облегчили участь этих пациентов, изменили отношение персонала к этим сложным больным. Наладили неформальную связь и взаимодействие с Центром СПИД, это улучшило не только учет этих больных - мы реально помогли сотням пациентов с выявленной на ранней стадии сочетанной инфекцией. Кроме того мы стали лидерами по этой проблеме, нас приглашают на конгрессы, форумы, поскольку накоплен неоценимый опыт. К сожалению, часто к нам попадают больные с некурабельными, запущенными процессами, но даже если это так, мы должны сделать все, что можно: капельницы, таблетки, уход, моральная поддержка. Они не должны быть изгоями. Мировой опыт показывает, что ранняя диагностика и раннее назначение эффективных схем лечения продлевает жизнь пациентов на 10 - 20 лет. Для того чтобы реализовать наши возможности, необходимо открытие отделения паллиативной помощи для больных хроническим неизлечимым туберкулезом и для пациентов с ВИЧ/ТБ-инфекцией.
В марте этого года главный врач больницы В.А. Куксинский и главный фтизиатр города В.И. Тавровская доложили депутатской комиссии по социальным вопросам ситуацию по туберкулезу и проблеме ВИЧ/ТБ. Ранее мы 3,5 года добивались выделения отдельного здания для этих больных, поскольку основной корпус больницы перегружен, мы не можем разделить потоки больных и создать им приемлемые по санитарным нормам условия для длительного лечения. Нам дали заброшенное здание на Защитной, 20, для больных хроническим заразным туберкулезом, здесь мы действительно могли бы их госпитализировать, лечить и помогать в полном объеме. Там можно было бы разместить и больных ВИЧ, нынешнее отделение на 20 коек маловато. В клинике ежедневно находится более 100 больных с сочетанной инфекцией. Вопрос этот поднимается уже не первый раз и не первый год. Окончательное решение не принимается из-за отсутствия финансирования, для ремонта и оснащения помещения необходимо около 30 миллионов рублей.
Горько приводить такой пример, но на днях один наш больной с диагнозом ВИЧ в сочетании с туберкулезом сказал: “Наконец-то я попал в больницу, где ко мне относятся по-человечески”. Он ходил по врачам, его выдворяли из одного стационара, другого… Он никому не был нужен. Нам (а прежде всего городу), как воздух, нужны дополнительные помещения, где мы могли бы заниматься диагностированием и лечением таких пациентов. Организаторам здравоохранения и властным структурам давно пора понять, что ВИЧ и туберкулез не где-то — он среди нас.
